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Online Anamnesebogen

Sie können hier Ihren Anamnesebogen online ausfüllen und Ihr Rezept hochladen. So können wir bereits im Vorfeld Ihre Patientendaten vervollständigen und mögliche Folgetermine einplanen. Sie erhalten im Anschluss eine Kopie Ihrer Daten an die von Ihnen hinterlegte E-Mail-Adresse.

Sollte es Ihnen nicht möglich sein, diesen Online-Fragebogen auszufüllen, möchten wir Sie bitten, mindestens 15 Minuten vor Ihrem Termin zu erscheinen.

Hinweis zur Datenverarbeitung

Ihre Daten werden ausschließlich zu diagnostischen Zwecken erhoben und zu keinem anderen Zweck verarbeitet oder an Dritte weitergegeben. Sie erhalten eine Zusammenfassung Ihrer Daten im Anschluss per E-Mail.

Termin und Rezept

Datei wählen
Damit wir uns bestmöglich auf Ihren Ersttermin vorbereiten können, ist eine Ansicht des ausgestellten Rezepts hilfreich. Sollte Ihnen der keine Datei zum Upload vorliegen, können Sie das Rezept auch zum Ersttermin mitbringen.
Bitte bringen Sie Ihr Originalrezept auf jeden Fall zu Ihrem Behandlungstermin mit. 

Ihre Daten

Allgemeine Angaben

Sind Sie schwanger *

Beschwerden und bisherige Behandlung

Schmerzintensität (0 = keine Schmerzen bis 10 = unerträglich) *
Wie haben diese Maßnahmen die Beschwerden beeinflusst?

Vorerkrankungen

Besonders Operationen / Diagnosen des Bewegungsapparates, Problematiken des Herzkreislaufsystems, Stoffwechselerkrankungen und Infektionskrankheiten sind für uns von besonderer Wichtigkeit für eine risikoarme Therapie. Auch psychologische Erkrankungen spielen eine große Rolle.

Operationen

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